ORDINE DEI MEDICI CHIRURGHI E DEGLI ODONTOIATRI DELLA PROVINCIA DI SASSARI
AFFIDAMENTO DIRETTO EX ART 36 C 2 LETT A) DEL DLGS 50/2016 COSI’ COME MODIFICATO DAL D.L. 16 LUGLIO 2020 N. 76 CONVERTITO LEGGE 11.09.2020 E SS.MM.I. DEL SERVIZIO DI PULIZIE DI PULIZIE E SANIFICAZIONE DEGLI IMMOBILI DI PROPRIETA’ DELL'ORDINE DEI MEDICI CHIRURGHI E DEGLI ODONTOIATRI DELLA PROVINCIA DI SASSARI ADIBITI AD UFFICI ED ARCHIVI, UFFICI DI RAPPRESENTANZA, SALA CONFERENZE DELLO STABILE UBICATO A SASSARI VIA CAVOUR 71/B 1^ PIANO E PIANO TERRA. 

CIG ZC436745BD

SCHEMA DOMANDA DI PARTECIPAZIONE E DI AUTOCERTIFICAZIONE
da compilare da parte del legale rappresentante di ogni impresa partecipante
(da inviare in carta libera debitamente compilato e sottoscritto digitalmente)

AVVERTENZE PER LA COMPILAZIONE:

•	Al fine di garantire maggiore speditezza nell’esame della documentazione amministrativa in sede di espletamento della procedura e soprattutto al fine di ridurre al minimo la possibilità di errore nell’autocertificazione, si invitano le imprese partecipanti alla procedura  a rendere le dichiarazioni richieste tramite la compilazione diretta del presente modulo di autocertificazione; 

•	Il modulo non deve essere bollato.  Peraltro i concorrenti possono non utilizzare il presente modulo a patto che rendano, a pena di esclusione, tutte le dichiarazioni in esso riportate e che le sottoscrivano come indicato nel disciplinare della procedura.		

•	Il presente modulo di autocertificazione va sottoscritto digitalmente dal legale rappresentante del concorrente, o da altra persona dotata di poteri di firma, e ad esso va allegata , la copia fotostatica di un documento di identità del sottoscrittore. In alternativa è comunque ammessa al sottoscrizione autenticata ai sensi di legge.	

•	Deve essere compilato digitalmente e salvato in PDF/A;	

FAC - SIMILE

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E/O DI ATTO DI NOTORIETÀ (articoli 46 e 47 del D.P.R. 445/2000) con riferimento alla procedura di affidamento diretto ex art 36 c 2 lett a) del Dlgs 50/2016 cosi’ come modificato dal D.L. 16 luglio 2020 n. 76 convertito legge 11.09.2020 e ss.mm.i. - CIG ZC436745BD - del servizio di pulizia e sanificazione degli immobili di proprietà dell’ Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri della Provincia di Sassari ubicati nello stabile di Via Cavour 71/b 07100 Sassari, I piano e piano terra
Il/La sottoscritto/a 	
nato/a (luogo e data di nascita)	

residente in Via (P.zza)___________________________________ Comune di 	

Prov. __________tel . _____________________________cellulare n. *	

*Si prega di  indicare anche un numero di cellulare per eventuali comunicazioni in sede di espletamento della procedura, ove non si riesca, per qualsiasi motivo, a contattare telefonicamente la sede dell’impresa partecipante alla procedura indicata in oggetto 

In qualità di(**)
(**) Legale rappresentante o da un suo procuratore 

Dell’operatore economico  	

con sede in: Via /P.zza_________________________________________________________n. 	 

Comune ____________________________________________________P. IVA 	

codice fiscale 	P. IVA	

tel. n. ____________________________________  fax n. 	

e mail ________________________________@ ________________________________________________

posta elettronica Certificata ( PEC) _______________________________@ 	

CHE  PARTECIPA ALLA PROCEDURA QUALE:
(Fare una croce sulla casella che interessa)

•	IMPRESA SINGOLA 

•	IMPRESA MANDATARIA /CAPOGRUPPO (in raggruppamento temporaneo di imprese o consorzio ordinario di concorrenti o Geie di cui all’art. 34, comma 1, lett. d), e) f) del D.Lgs n. 50 /2016  e s.m.i)

•	IMPRESA MANDANTE (in raggruppamento temporaneo di imprese o consorzio ordinario di concorrenti o Geie di cui all’art. 45, comma 2 lett. d) e g) del D.lgs n. 50/2016 e s.m.i.)

•	IMPRESA MANDATARIA/CAPOGRUPPO (in aggregazione tra imprese aderenti al contratto di rete di cui all’art. 45 comma 2 lett. f) del D.lgs n. 50 /2016 e s.m.i)

•	IMPRESA MANDANTE ((in aggregazione tra imprese aderenti al contratto di rete di cui all’art. 45 comma 2 lett. f) del D.lgs n. 50 /2016 e s.m.i)

•	CONSORZIO STABILE (di cui all’art. 45 comma 2 lett. f) del D.lgs n. 50 /2016 e s.m.i)

•	IMPRESA CONSORZIATA indicata dal CONSORZIO_____________________________________

con espresso riferimento alla ditta che rappresenta, ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 28.12.2000 n. 445 e s.m. consapevole del fatto che, in caso di dichiarazione mendace, verranno applicate nei suoi riguardi, ai sensi dell’art. 76 del DPR 445/200, le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti, oltre alle conseguenze amministrative previste per le procedure relative all’affidamento di lavori pubblici 

DICHIARA QUANTO SEGUE

A) forma giuridica della ditta concorrente ( fare una croce sulla casella che interessa)

•	Impresa individuale

•	Società in accomandita semplice 

•	Società per azioni

•	Società in accomandita per azioni

•	Società a responsabilità limitata

•	Società cooperativa

•	Società cooperativa a responsabilità limitata

•	Società cooperativa a responsabilità illimitata

•	Consorzio fra società cooperative di produzione e lavoro costituito a norma della legge 25/06/1909 n. 422 2 del D.lgs Capo provvisorio dello Stato 14.12.1947 n. 1577 e s.m.i. (art. 45, lett. b, D.lgs n. 50/2016 e s.m.i.)

•	Consorzio tra imprese artigiane di cui alla legge 08.08.1985 n. 443 ( art. 34, lett.c, D.Lgs n. 50/2016 e s.m.i)

•	Consorzio stabile di cui agli art. 45 lett. c) del D.Lgs n. 50/ 2016 e s.m.i.

•	Consorzio ordinario di concorrenti di cui all’art. 2606 C.C. (art. 45, lett. e), D.lgs n. 50/2016 e s.m.i.) anche in forma di società ai sensi dell’art. 2615 ter C.C. 
(specificare forma di società) 	

•	Altro_______________________________________________________________________________           

Carica di legale rappresentante ricoperta da _______________________________________________________

Titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di rappresentanza, soci accomandatari (indicare cognome e nome, la carica e /o qualifica ricoperta, luogo e data di nascita)

Cognome e nome____________________________________________________________________________

Carica –qualifica ricoperta ____________________________________________________________________

Nato a ________________________________________________il __________________________________

Residente a ________________________________________________________________________________

**********

Cognome e nome____________________________________________________________________________

Carica – qualifica ricoperta 	

Nato a ________________________________________________il 	

Residente a 	

**********

Cognome e nome____________________________________________________________________________

Carica –qualifica ricoperta 	

Nato a ________________________________________________il 	

Residente a 	

**********

Cognome e nome 	

Carica –qualifica ricoperta 	

Nato a ________________________________________________il 	

Residente a 	

Se gli spazi riservati non sono sufficienti è possibile integrarli aggiungendone altri o produrre apposito elenco aggiuntivo, sottoscritto dal legale rappresentante, da allegare alla presente autocertificazione). 

B)  che l’impresa è iscritta nel Registro delle Imprese della Camera di Commercio di ___________________ per la seguente attività 	

-	ha il seguente codice di attività economica ____________________________________________________
(fare riferimento alla classificazione delle attività economiche ATECO 2007)

-	numero di iscrizione _____________________________________________________________________

-	data di iscrizione ________________________________________________________________________

-	durata della ditta /data termine _____________________________________________________________

C) da  compilarsi solo nel caso di cooperative o consorzio di cooperative 
in quanto cooperativa o consorzio di cooperative, di essere regolarmente iscritto nel (indicare i dati di iscrizione)
Albo delle società cooperative ________________________________________________________________

Numero di iscrizione ________________________________________sezione _________________data di 

iscrizione ____________________________________(Dm 23.06.2004 ai sensi dell’art. 9 del D.lgs 6/2003 
e dell’art. 23 – sexies decies delle norme di attuazione e transitorie del Codice Civile)

D) Di mantenere le seguenti posizioni previdenziali ed assicurative presso la: 

sede INPS di __________________________________________matricola n. °________________________

sede INAIL di _________________________________________matricola n. °________________________

Eventuale altra cassa previdenziale / assistenziale______________________________________________
e di essere in regola con l’assolvimento degli obblighi contributivi previsti dalle leggi e dai contratti di lavoro verso i predetti Enti;

Agenzia delle Entrate competente __________________________________________________________

E) Di applicare il seguente contratto collettivo nazionale dei lavoratori (fare una croce sulla casella che interessa):

•	Pulizie  industria

•	Pulizie Artigiano

•	Pulizia  Cooperazione

•	Pulizie Piccola Media Industria 

•	Altro ( specificare)

F) Che la dimensione aziendale è la seguente (fare una croce sulla casella che interessa):

•	da 1 a 5

•	da 6 a 15

•	da 16 a 50

•	da 51 a 100

•	oltre 100

G)  Di possedere i seguenti requisiti di partecipazione di ordine generale, previsti dall’art. 80 del D,Lgs 50/2016 e s.m.i. (fare una croce sulla casella che interessa): 

•	Assenza di condanna con sentenza definitiva o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 del codice di procedura penale, anche riferita a un suo subappaltatore nei casi di cui all’articolo 105, comma 6, per uno dei seguenti reati: 

a) delitti, consumati o tentati, di cui agli articoli 416, 416 bis del codice penale ovvero delitti commessi avvalendosi delle condizioni previste dal predetto articolo 416 – bis ovvero al fine di agevolare l’attività delle associazioni previste dallo stesso articolo, nonché per i delitti, consumati o tentati, previsti dall’art. 74 del decreto del Presidente della Repubblica 9 ottobre 1990 n. 309, dall’articolo 291 – quater del decreto del Presidente della repubblica 23 gennaio 1973, n. 53 e dall’articolo 291 – quater del decreto del Presidente della Repubblica 23 gennaio 1973, n. 43 e dall’articolo 260 del decreto legislativo 3 aprile 2006, n. 152, in quanto riconducibili alla partecipazione a un’organizzazione criminale, quale definita all’articolo 2 della decisione quadro 2008 / 841/ GAI del Consiglio;

b) delitti, consumati o tentati, di cui agli articoli 317, 318,319, 319 ter, 319 quater, 320, 321, 322, bis, 346 bis, 353, 353 bis, 354, 355 e 356 del codice penale nonché all’articolo 2635 del Codice Civile; 

c) frode ai sensi dell’articolo 1 della Convenzione relativa alla tutela degli interessi finanziari delle comunità economiche europee;

d) delitti, consumati o tentati, commessi con finalità di terrorismo, anche internazionale, e di eversione dell’ordine costituzionale reati terroristici o reati connessi alle attività terroristiche;

e) delitti di cui agli articoli 648 – bis, 648 ter e 648 ter. 1 del codice penale, riciclaggio di proventi di attività criminose o finanziamento del terrorismo, quali definiti all’articolo 1 del decreto legislativo 22 giugno 2007 n. 109 e successive modificazioni;

f) sfruttamento del lavoro minorile e altre forme di tratta di esseri umani definite con il decreto legislativo 4 marzo 2014 n. 24;

g) ogni altro delitto da cui derivi, quale pena accessoria, l’incapacità di contrattare con la pubblica amministrazione

ovvero 

•	che è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art. 444 del codice di procedura penale, per i seguenti reati non rientranti tra quelli previsti nel precedente paragrafo:
(specificare anno di commissione, titolo del reato, le norme violate, Tribunale e sanzioni)
_________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

ovvero 

•	Di aver avuto le seguenti condanne per le quali ha beneficiato della non menzione (specificare anno di commissione, il titolo del reato, le norme volate, tribunale e sanzioni) 

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Fare una croce sulla casella che interessa 

•	Che non vi sono soggetti cessati dalla carica nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara;

ovvero 

che vi sono soggetti, i cui dati di seguito riportati, cessati dalla carica nell’anno antecedente la presente procedura di gara nei cui confronti è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art. 444 del codice di procedura penale: 

sig. ______________________________________________________________________________________

nato il _______________/ _____________/____________ a _________________________________________

residente a _________________________________________________________________________________

condanna per _______________________________________________________________________________

**********

sig. ______________________________________________________________________________________

nato il _______________/ _____________/____________ a _________________________________________

residente a _________________________________________________________________________________

condanna per _______________________________________________________________________________

In tal caso il concorrente 

DICHIARA

Di aver adottato i seguenti atti o misure di completa dissociazione dalla loro condotta penalmente sanzionata 

_________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

•	Insussistenza di cause di decadenza, di sospensione o di divieto previste dall’art. 67 del Decreto legislativo 6 settembre 2011 n. 159 o di un tentativo di infiltrazione mafiosa di cui all’art. 84, comma 4 del medesimo decreto;	

•	Non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse o dei contributi previdenziali, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti. Costituiscono gravi violazioni quelle che comportano un omesso pagamento di imposte e tasse superiore all’importo di cui all’articolo 48 – bis, commi 1 e 2bis del decreto del presidente della Repubblica 29 settembre 1973, n. 602. Costituiscono violazioni definitivamente accertate quelle contenute in sentenze o atti amministrativi non più soggetti ad impugnazione. Costituiscono gravi violazioni in materia contributiva e previdenziale quelle ostative al rilascio del documento unico di regolarità contributiva ( DURC) di cui all’articolo 8 del Decreto del Ministero del Lavoro e delle politiche sociali 30 gennaio 2015, pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale n. 125 del 1 giugno 2015. Il presente comma non si applica quando l’operatore economico ha ottemperato ai suoi obblighi pagando o impegnandosi in modo vincolante a pagare le imposte o i contributi previdenziali dovuti, compresi eventuali interessi o multe, purché il pagamento o l’impegno siano stati formalizzati prima della scadenza del termine per la presentazione delle domande;

ovvero

•	di aver commesso violazioni gravi, NON definitivamente accertate, ma di risultare comunque in regola in quanto, prima, della scadenza del termine fissato per la partecipazione alla presente procedura di gara: 

•	è stato proposto ricorso giurisdizionale o amministrativo;

ovvero

•	è stato ottenuto condono fiscale o previdenziale:

ovvero 

•	è stata accordata una rateizzazione o riduzione del debito 

•	assenza di gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di salute e sicurezza sul lavoro nonché agli obblighi di cui all’articolo 30, comma 3 del D.Lgs 50/2016 anche se riferita ad un subappaltatore nei casi di ci all’art. 105, comma 6; 	

•	assenza di stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, salvo il caso di concordato 
con continuità aziendale, o nei cui riguardi sia in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni, fermo restando quanto previsto dall’art. 110;	

•	assenza di gravi illeciti professionali, tali da rendere dubbia la sua integrità o affidabilità. Tra questi rientrano le significative carenze nell’esecuzione di un precedente contratto di appalto o di concessione che ne hanno causato la risoluzione anticipata, non contestata in giudizio, ovvero confermata all’esito di un giudizio, ovvero hanno dato luogo ad una condanna al risarcimento del danno o ad altre sanzioni; il tentativo di influenzare indebitamente il processo decisionale della stazione appaltante o di ottenere informazioni riservate a fini di proprio vantaggio; il fornire, anche per negligenza informazioni false o fuorvianti suscettibili di influenzare le decisioni sull’esclusione, la selezione o l’aggiudicazione ovvero omettere le informazioni dovute ai fini del corretto svolgimento della procedura di selezione;

•	assenza di una situazione di conflitto di interesse ai sensi dell’articolo 42, comma 2, non diversamente risolvibile;

•	assenza di una distorsione della concorrenza derivate dal precedente coinvolgimento degli operatori economici nella preparazione della procedura d’appalto di cui all’articolo 67 che non possa essere risolta con misure meno intrusive; 	

•	assenza di sanzione interdittiva di cui all’articolo 9, comma 2 lettera c) del decreto legislativo 8 giugno 2001, n. 231 o ad altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, compresi i provvedimento interdittivi di cui all’articolo 14 del decreto legislativo 9 aprile 2008 n. 81;

•	assenza di iscrizioni nel casellario informatico tenuto dall’Osservatorio dell’ANAC per aver presentato false dichiarazioni o falsa documentazione ai fni del rilascio dell’attestazione di qualificazione, per il periodo durante il quale perdura l’iscrizione;	

•	assenza di violazioni al divieto di intestazione fiduciaria di cui all’articolo 17 della legge 19 marzo 1990 n. 55. L’esclusione ha durata di un anno decorrente dall’accertamento definitivo della violazione e va comunque disposta se la violazione non è stata rimossa; 
ovvero 

•	che è trascorso più di un anno dall’accertamento definitivo della violazione del divieto di intestazione fiduciaria posto dall’articolo 17 della legge 19.03.1990 n. 55 e detta violazione, inoltre è stata rimossa;
ovvero

•	essere in regola con gli obblighi di cui alla legge 12.03.1999 n. 68;
ovvero 

•	di non essere tenuto all’osservanza degli obblighi di cui alla legge 12.03.1999 n. 68;	

•	non aver omesso di denunciare i fatti all’autorità giudiziaria, salvo che ricorrano i casi previsti dall’articolo 4, primo comma, della legge 24 novembre 1981, n. 689 nel caso in cui stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell’articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152 convertito, con modificazioni, della legge 12 luglio 1991, n. 203. 
La circostanza di cui al primo periodo  deve emergere dagli indizi a base della richiesta di rinvio a giudizio formulata dei confronti dell’imputato nell’anno antecedente alla pubblicazione del bando e deve essere comunicata, unitamente alle generalità del soggetto che ha omesso la predetta denuncia, dal procuratore della Repubblica procedente all’ANAC, la quale cura la pubblicazione della comunicazione sul sito dell’Osservatorio;	

•	di non trovarsi, rispetto ad un altro partecipante alla presente procedura di gara, in una situazione di
 controllo di cui all’articolo 2359 del codice civile e di avere formulato l’offerta autonomamente;
ovvero 

•	di non essere a conoscenza della partecipazione alla presente procedura di gara  di soggetti che si trovano nei propri confronti in una delle situazioni di controllo dei cui all’articolo 2359 del codice civile e di avere formulato l’offerta autonomamente;	
ovvero 

 di essere a conoscenza della partecipazione alla presente procedura di gara di soggetti che si trovano nei propri confronti in una delle situazioni di controllo di cui all’articolo 2359 del codice civile  e di avere formulato l’offerta autonomamente (includere i concorrenti con i quali sussiste la situazione di controllo):

Denominazione / ragione sociale 	

Codice Fiscale / Partita IVA 	

Sede Legare 	

Denominazione / ragione sociale 	

Codice Fiscale / Partita IVA 	

Sede Legale 	

•	di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili  (Legge n. 68/1999 “norme per il diritto al lavoro dei disabili”);	
ovvero
•	di non essere tenuta all’osservanza delle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili;

•	di  non trovarsi nelle condizioni di cui all’articolo 53 comma 16-ter del D.Lgs n. 165/2001 e s.m.i.;

A TITOLO DI DICHIARAZIONI A CORREDO DELL’OFFERTA

1)	di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel disciplinare di gara e nei documenti allegati;	

2)	di giudicare remunerativa l’offerta economica presentata e redatta secondo l’allegato D;	

3)	di autorizzare la stazione appaltante e rilasciare copia di tutta la documentazione presentata per la partecipazione alla procedura di gara qualora un concorrente eserciti la facoltà di accesso agli atti ai sensi della legge n. 241/1990;

OPPURE

4)	dichiara di non autorizzare l’accesso alle giustificazioni dei prezzi che saranno eventualmente richieste  in sede di verifica delle offerte anomale, in quanto coperte da segreto tecnico / commerciale;

5)	attesta di essere informato, ai sensi  e per gli effetti del 13 del GDPR 679/2016 nonché del D. Lgs 30 giugno 2003, n. 196, che i dati  personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa. 

Il Responsabile del trattamento dei dati è l’Ordine dei medici chirurghi e odontoiatri della provincia di Sassari. 

Il sottoscritto si impegna, in caso di aggiudicazione:

A.	ad assolvere a tutti gli obblighi previsti dell’articolo della Legge n. 136/210 “ Piano straordinario contro le mafie, nonché delega al Governo in materia di normativa antimafia” al fine di assicurare la tracciabilità dei movimenti finanziari relativi all’appalto in questione;

B.	a far rispettare ai propri dipendenti e collaboratori a qualsiasi titolo gli obblighi di condotta, per quanto compatibili, previsti dal “codice di comportamento dei dipendenti pubblici”.

    INDICAZIONE PER INDIRIZZARE LE COMUNICAZIONI DELLA PROCEDURA IN OGGETTO

Al fine di consentire tutte le comunicazioni inerenti alla presente procedura, si autorizza espressamente la Stazione appaltante ad effettuare tutte le comunicazioni inerenti alla presente procedura in oggetto
al seguente indirizzo di posta elettronica certificata _____________________________________________

Luogo e data _________________________________

   Sottoscrizione

_____________________________________

La presente autocertificazione va sottoscritta dal legale rappresentante o altra persona dotata dei poteri di firma e ad essa va collegata, la copia fotostatica di un documento di identità del sottoscrittore.
In alternativa è comunque ammessa la sottoscrizione autenticata ai sensi di legge.

Si rammenta che la falsa dichiarazione:

-	comporta l’applicazione di sanzioni penali;
-	costituisce causa di esclusione dalla presente gara e dalla partecipazione a successive gare.